Questionnaire de santé à remplir avant tous massage | Agnès Dewachter massage Pono et Coué

Nom prénom *

Âge *

Etat de santé général

Avez vous des problèmes médicaux connus (cardiaques, respiratoires, circulatoires, etc.)? *

Suivez vous un traitement médical actuellement? *

Avez vous des allergies ( médicamenteuse, cutanées, huiles essentielles, etc.)? *

Avez-vous récemment subi une opération chirurgicale? *

Êtes vous enceinte ou en situation de post-partum? *

Ressentez vous des douleurs chroniques ou localisées? *

Si oui à la question précédente, où? *

Y a-t-il des zones à éviter pendant le massage? *

Prenez-vous des médicaments régulièrement ? Si oui, lesquels ? *

Suivez vous des traitements alternatifs (ostéopathie, acupuncture, etc.) ? *

Avez-vous des varices, blessures ouvertes, inflammations ou maladies de peau ? *

Êtes-vous sujet à des troubles de coagulation ou à des phlébites ? *

Ce document restera confidentiel et peut être complété avant la séance, en personne. Signature *

Questionnaire de santé à remplir